ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

В Комиссию по распределению квоты 
на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации, сформированную в
____________________________________
(указывается наименование субъекта Российской Федерации)

Регистрационный номер 
(заполняется уполномоченным должностным лицом территориального органа МВД России на региональном уровне)
ЗАЯВКА-АНКЕТА
О ВЫДЕЛЕНИИ КВОТЫ НА ВЫДАЧУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА РАЗРЕШЕНИЯ
НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.		Фамилия, имя (имена), отчество
(при их наличии)	________________________________________________________________
(фамилия и имя указываются буквами русского (кириллического)
________________________________________________________________
и латинского алфавитов (в соответствии с документом,
________________________________________________________________
удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени,
________________________________________________________________
отчества, указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и
________________________________________________________________
дату изменений)	
2.		Дата рождения		
3.		Место рождения		
4.		Пол	□	Муж.	□	Жен.	
5.		Гражданство (подданство), в том числе прежнее	_______________________________________________________________
(где, когда на каком основании приобретено, прекращено)	
6.		Документ, удостоверяющий личность 	Вид: ________________________________________________
Серия ___________________ № _________________________
Выдан (когда) _____________ (кем) ______________________
_____________________________________________________
Срок действия ________________________________________	
7.		Образование, полученное за пределами территории Российской Федерации	_____________________________________________________
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа
________________________________________________________________об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место
_______________________________________________________________
его выдачи, полученная профессия, специальность, направление
________________________________________________________________
подготовки)	
8.		Получение образования
в Российской Федерации	□	Проходит обучение
________________________________________________________________
(указывается образовательная организация, форма обучения, год
________________________________________________________________
поступления, профессия, специальность, направление подготовки)

□	Окончил образовательную организацию
_______________________________________________________________
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа
________________________________________________________________об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место
_______________________________________________________________
его выдачи, полученная профессия, специальность, направление
________________________________________________________________
подготовки)
□	Обучение не проходил
□	Другое 
___________________________________________________
___________________________________________________
	
9.		Осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации трудовой деятельности на территории субъекта Российской Федерации	________________________________________________________________
(период работы - дата (месяц и год) приема и увольнения, должность
________________________________________________________________
с указанием организации, адрес места работы)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
10.		Наличие опыта работы по специальности
(в годах)		
11.		Наличие законного источника средств к существованию		
12.		Наличие родственников из числа граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации (полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, двоюродные братья и сестры, дяди, тети)	Указать: кем приходятся, фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии), дата и место рождения, гражданство (подданство), страна проживания и адрес, место работы, учебы.	
13.		Наличие жилого помещения на праве собственности в субъекте Российской Федерации (указать адрес)		
14.		Наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом		
15.		Привлечение в течение года к административной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации		
16.		Адрес временного пребывания на территории Российской Федерации		
17.		Контактные телефоны		
18.		Адрес электронной почты для направления уведомления о принятом по заявке-анкете решении, при его отсутствии указывается почтовый адрес в пределах территории Российской Федерации		
19.		Дополнительные сведения о себе, например, национальность, вероисповедание и др. (по желанию)		

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных
в целях и объеме, необходимом для решения вопроса о выделении квоты на выдачу разрешения на временное проживание, согласен.

Достоверность представленных сведений и подлинность предъявленных вместе с заявкой-анкетой документов подтверждаю.

«____» __________ 20 ___ г.		
		(подпись иностранного гражданина или лица без гражданства)
	
Заявка-анкета принята к рассмотрению «____» ____________ 20 ___ г.	

Правильность заполнения заявки-анкеты и соответствие содержащихся в ней сведений предъявленным документам проверил.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего заявку-анкету)		(подпись)		(фамилия, инициалы)